M I N U T A

EM PAPEL BRANCO A 4

DECLARAÇÃO

Eu, ----------------------------------------------------------, abaixo assinado, cidadã(o) são-tomense, solteiro(a) natural de ----------------, Distrito de-------------------------, filho(a) de -----------------------------------------e de ---------------------------------------------------------, nascido(a) em ---de----------------de-------portador(a) de------------------------------------nº------------emitido por-----------------------------------------em ----de-------------------de------e válido até---de-------------de-----e residente no(a) -----------------------------------------------, declaro, por minha honra, que não possuo a Nacionalidade Portuguesa.

Por ser verdade, a presente declaração vai, por mim, datada e com a assinatura reconhecida.

Lisboa, ----de----------------de-----.

Assinado,

Assinatura legível ...............................................................................